10. Ældreområdet

Socialministeriet har foretaget en såkaldt DEA-analyse af den kommunale ældrepleje, der undersøger forskellene mellem kommunerne. Undersøgelsen beregner med udgangspunkt i kommunernes faktiske ressourceforbrug og faktiske præstation af ydelser mv. en norm, som alle kommuner i analysen vurderes i forhold til. Normen bestemmes alene med udgangspunkt i de kommuner, der klarer sig bedst, dvs. best practice.

Analysen viste, at der er en vis spredning i produktiviteten i den kommunale ældreomsorg, og at der dermed som udgangspunkt er et potentiale for forbedringer i kommunerne. Dette potentiale kan opgøres til op imod 40 pct., hvis man antager, at alle kommuner kan blive lige så produktive som de mest produktive kommuner. Analysen viste også, at produktiviteten i kommunerne stort set var konstant fra 1995 til 2000. Der er dog ikke taget højde for alle kommunale ydelser inden for ældreomsorgen.

Der skal tages det generelle forbehold, at forskelle i produktivitet kan skyldes en bevidst prioritering af et højere serviceniveau. Et eksempel på dette kan være, at kommuner, der bevidst vælger en høj normering på plejehjem, kan komme til at fremstå som uproduktive, idet de jo selvvalgt bruger flere ressourcer på hver plads.

Danmark er det eneste land blandt de nordiske lande, der har fastholdt hjemmehjælp til en relativt stor gruppe af ældre op igennem 80'erne og 90'erne. Danmark er også det eneste nordiske land, der fortsat har en gratis praktisk hjælp. I de andre nordiske lande har antallet af modtagere og/eller omfanget af hjælpen til den enkelte været faldende:

I Sverige er hjælpen blevet koncentreret til dem, der har store behov. De, der kun behøver huslig hjælp (rengøring), er på vej ud af hjemmehjælpssystemet, mens dem, der får tildelt hjælp, får mere hjælp end tidligere.

I Norge er der sket en indskrænkning, hvad angår både antallet af modtagere og omfanget af den tildelte hjælp.

De forskellige udviklingstendenser i 1980'erne og 1990'erne kan ikke forklares med ændringer i den enkelte ældres behov for hjælp eller forskelle i udviklingen af antallet af ældre mellem landene.

For så vidt angår indsatsen for demente, vil det stigende antal ældre samt forbedrede behandlings- og diagnosticeringsmuligheder alt andet lige lede til øget udgiftspres på demensområdet. En tidlig og målrettet indsats vil dog i visse tilfælde kunne forebygge en tungere omsorgs- og plejeindsats senere i forløbet.

Herudover må stigningen i antallet af ressourcestærke ældre forventes at få betydning for de ældres efterspørgsel efter både privat og offentlig service. Efterspørgslen kan blive øget og mere differentieret. Dette skal dog bl.a. ses i sammenhæng med, at ressourcestærke ældre generelt vil kunne have en bedre helbredstilstand og bedre muligheder for selv at håndtere de ændringer i livsvilkår, der følger med en højere alder.

Endvidere vil eventuelle forbedringer af den generelle sundhedstilstand og deraf følgende højere levetid påvirke udgiftspresset. Såfremt den længere levetid skyldes en generel forbedring af sundhedstilstanden, vil forbruget af ældreservice blot udskydes, og levetidsforøgelsen vil som udgangspunkt ikke påvirke den samlede efterspørgsel efter ældreservice. Skyldes højere levetid derimod alene forbedrede behandlingsmuligheder, må længere levetid forventes at føre til en stigning i efterspørgslen efter helbredsrelaterede serviceydelser, herunder hjemmepleje, plejeboliger mv.

Endelig vil antallet af ældre med anden etnisk baggrund vokse i de kommende år, hvilket vil kunne indebære en udfordring for den kommunale ældreomsorg.

I forhold til det demografisk betingede udgiftspres er det vanskeligere at kvantificere de øvrige faktorers betydning for udgiftsudviklingen, idet disse er mindre entydige og i højere grad vil afhænge af andre forhold som f.eks. holdningspåvirkning, udvikling på øvrige samfundsområder mv.

I en lang række kommuner eksperimenteres der i disse år med nye organisationsformer, som ofte sigter på en adskillelse af bestiller og udfører. Fordelene herved kan bl.a. være:

• mere markedsorienteret organisering, som gør det muligt at indgå aftale med private leverandører
• øget intern konkurrence mellem egne udfører-enheder
• effektiviseringsgevinster og øget kvalitet gennem konkurrence
• øget omkostningsbevidsthed og bedre styring af kommunens ressourcer
• mere ensartet serviceniveau i hele kommunen
• lettere implementering af eventuelle ændringer i de politisk fastsatte servicestandarder
• øget tilfredshed blandt brugere og borgere
• synliggørelse af skellet mellem myndighed og producent samt en klarere ansvarsfordeling
• private udbydere har mulighed for at tilbyde tilkøb – dvs. give mulighed for mere individuelt tilpassede tilbud mod betaling.

Herning Kommune er en af de kommuner, som har gennemført en såkaldt BUM-model (med adskillelse af bestiller- og udførerrollen) inden for de seneste år. Baggrunden for dette var en politisk beslutning om at gennemføre frit valg mellem de kommunale leverandører og én privat leverandør.

Centraliseringen af visitationsfunktionen indebar, at visitationssygeplejerskerne blev adskilt fra udførerenhederne, og placeret centralt i forbindelse med den centrale ældreforvaltning. Centraliseringen af visitationsfunktionen – og dermed gennemførelsen af et mere ensartet serviceniveau i hele kommunen – indebar, at ca. 350 borgere blev udvisiteret fra hjemmehjælpen. Dette skete uden mange klager.

Opstilling af klare krav til udførerne har også været en del af forberedelsen mod frit valg i Herning Kommune, og har bl.a. indebåret, at leverandøren skulle leve op til standarder for forskellige former for kvalitet:

Den oplevede kvalitet skal tages som udtryk for de oplevelser borgeren har med den hjemmehjælp, de får – dvs. at kvalitetsmålet især retter sig mod forholdet mellem den ældre og hjemmehjælperen. Kravene for den beskrevne kvalitet tager udgangspunkt i, om den leverede hjælp lever op til rengøringsstandarden samt de kvalitetskrav, der gælder den personlige hjælp. Kravene for den målbare kvalitet går på, om hjælpen udføres til den aftalte tid, at ændringer meddeles inden for en rimelig frist samt at opgaverne så vidt muligt udføres af samme person.

For så vidt angår den oplevede kvalitet – altså brugertilfredsheden – viser de gennemførte brugerundersøgelser i Herning Kommune, at brugertilfredsheden er stor (og voksende), hvilket hovedsageligt tages som et udtryk for, at informationen omkring det frie valg er lykkedes, samt at centraliseringen af visitationsfunktionen har medført et mere ensartet serviceniveau. Det anses desuden som værende afgørende for brugertilfredsheden, at hjælpen leveres til den aftalte tid, at antallet af hjælpere er begrænset, samt at hjælperen er høflig og venlig og udviser respekt og ro.

Samlet set kan det konstateres, at gennemførelsen af BUM og frit valg i Herning har medført, at der er blevet et mere ensartet og offentligt kendt serviceniveau, at der er sat fokus på kontrollen med den leverede hjælp, samt at brugertilfredsheden er steget. Der har endnu ikke været besparelser direkte i forbindelse med gennemførelsen af det frie valg, idet kommunen ved valg af leverandør valgte at fokusere primært på kvalitet frem for pris.

Esbjerg Kommune har siden 1997 gennemført en række effektiviseringstiltag, som har reduceret lønbudgettet med ca. 10 pct. svarende til godt 40 mio.kr. Ændringer blev iværksat på baggrund af stigende udgifter på ældreområdet samt et stigende antal ældre og et uensartet serviceniveau i de forskellige distrikter.

Effektiviseringerne er primært tilvejebragt ved personalereduktioner blandt plejepersonale ved naturlig afgang, samt ved justeringer af hjælpen hos borgere med henblik på at opnå et ensartet serviceniveau. Hovedvægten i processen kan overordnet beskrives som:

• Strukturændringer resulterende i en central visitation, færre hjemmeservicegrupper med hver en leder og dermed mere fokus på ledelse samt et ydelseskatalog baseret på Fælles Sprog.
• Ledelsesudvikling hvor lederne er gjort direkte ansvarlig over for den daglige drift. Det er gjort klart hvilke forventninger, der er til personalet, og målsætninger forankres i højere grad blandt lederne.
• Styringsredskaber: Nye administrative værktøjer til økonomistyring mv.
• IT værktøjer udnyttes, så de i højere grad kan benyttes til dokumentation.

Målsætningen har været at skabe en helhedsforståelse og fælles værdier, samt øge ansvarligheden ikke mindst hos lederne. I processen har man søgt at gøre sig klart hvilke kompetencer organisationen manglede. Det har samtidig været nødvendigt at skabe større accept af specialistfunktioner, end det tidligere har været tilfældet. Der udarbejdes tilfredshedsundersøgelser for brugere og personale en gang om året og de seneste har været overvejende positive.

Fælles for forskellige ledelsesmæssige og arbejdsmæssige forandringsprocesser er ofte, at de fokuserer på at:

Klargøre og kommunikere organisationens mål og værdier til personale og brugere, herunder såvel mere abstrakte værdier og holdninger for ældrepleje som konkrete produktivitetsmål.

Motivere og inddrage medarbejdere. Medarbejdernes engagement og motivation er en forudsætning for kvalitet og produktivitet.

Mere synlig ledelse. Ledelsens engagement og gennemslagskraft er en forudsætning for personalets engagement.

Krav til lederne om at 'ville udvikling' og løbende søge at forny og udvikle virksomheden. Nogle kommuner danner ledernetværk med henblik på at understøtte de enkelte ledere i forandringsprocesserne og skabe bedre muligheder for at erfaringsudveksling mellem lederne.

Aktiv medarbejderpolitik, herunder inddragelse af medarbejderne i udviklingen af ældreplejen og udarbejdelse af løbende og systematiske arbejdspladsvurderinger (APV).

Uddelegering af ansvar til medarbejdere. Ansvar og handlefrihed motiverer medarbejderne til i højere grad at udvise kreativitet og fleksibilitet i arbejdet til glæde for såvel brugere som medarbejdere.

I Odense Kommune blev der i 1997 gennemført en udvidelse af brugernes mulighed for vælge mellem forskellige ydelser inden for praktisk bistand. Efter visitationen er det således op til borgerne selv at vælge leverandør og ydelse af hjemmehjælp.

I den forbindelse var det nødvendigt at opstille en række krav til registrering af gennemførte ydelser i forhold til det, der var aftalt. I et af distrikterne blev der forsøgsvis – på distriktets eget ønske – indført et stregkodesystem. Dette system viste sig hurtigt at være en stor lettelse i forhold til det administrative arbejde. Antallet af informationer og detaljeringsgraden i informationerne gav et hurtigt overblik over ressourceanvendelsen og tidsforbruget. Efterfølgende er de øvrige distrikter overgået til stregkoderegistrering.

Stregkodesystemet indebærer, at hjemmehjælperne i forbindelse med besøget hos den ældre registrerer, hvilke ydelser der udføres, og i hvor lang tid hjemmehjælperen er hos den enkelte. I forbindelse med registreringen sker der automatisk en overførsel af data til den centrale Ældre- og handicapforvaltning. Her sker der månedsvis en automatisk opgørelse af en række centrale indikatorer for driften i de enkelte grupper. Disse oplysninger tilgår gruppelederen hver måned, så udviklingen løbende kan følges.

Dette meget omfattende og udbyggede registreringssystem indebærer, at en person nu på en halv dag kan udarbejde et meget mere vidtgående informationsmateriale til de enkelte grupper, distrikter og forvaltning. Tidligere var 3-4 personer beskæftiget i flere dage omkring månedsskiftet for at udarbejde det informationsmateriale – der endvidere ikke var så omfangsrigt som efter indførelsen af stregkodesystemet.

Der har været en række faktuelle oplysninger, som er blevet tilgængelig for Odense Kommune efter indførelsen af stregkodesystemet. Bl.a. har kommunen fået et klarere billede af planlagte og udførte timer, ATA-tid og antallet af aflysninger i forhold til de visiterede timer til borgerne. Det har efterfølgende været grundlaget for en halvering af aflysningsprocenten uden at de enkelte distrikter er tilført flere bevillinger, men alene gennem bedre arbejdstilrettelæggelse og en effektivisering i forhold til de udførte timer.

Ringe kommune påbegyndte i 1997 en omlægning af den kommunale hjemmepleje med fokus på kvalitets- og ressourcestyring med særlig vægt på ressourcestyring. Som styringsredskab blev valgt en IT-løsning med registrering via stregkoder. Sideløbende med indførelsen af IT-redskaber blev iværksat en proces, hvor kommunens ydelser og kvalitetsstandarder for ydelserne blev beskrevet, og der blev etableret ny organisation med central visitation af den personlige og praktiske hjælp med udgangspunkt i Fælles Sprog samt faste gruppeledere. IT-redskabet giver informationer om hvilke ydelser, der leveres hos borgeren, og kan bruges som grundlag for økonomi- og budgetstyring.

Konkret registreres otte typer ydelser hos borgeren, f.eks. personlig pleje, medicin, ernæring og rengøring. Hertil kommer bl.a. Ansigt-til–Ansigts tid, vejtid og øvrig tid. IT-redskabet anvendes også i forhold til de enkelte gruppeledere for at begrænse anvendt tid på administration og mødevirksomhed ude i grupperne. Administration skal i videst mulige omfang foregå på rådhuset. Det giver adgang til hurtigt at tilpasse ressourcer i forhold til behovene.

Det er kommunens vurdering, at IT-løsningen sammen med en tilpasning af organisationen har medvirket til at skabe en større gennemsigtighed i ressourceanvendelsen i den kommunale hjemmepleje til gavn for både kommunalbestyrelsens beslutninger om budget- og serviceniveau og den løbende administration i hjemmeplejen. Det har bl.a. minimeret antallet af aflysninger af hjemmehjælp i kommunen.

Århus Amt har som led i amtets sundhedsplanlægning indgået ældreaftaler med en række af kommunerne i amtet og i forbindelse med vedtagelsen af sundhedsplanen for 2001 blev det besluttet at søge at indgå aftaler med samtlige kommuner i amtet. Formålet med ældreaftalerne er:

• at samordne indsatsen i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse af ældre patienter fra sygehusene i fællesskab.
• at afprøve, udvikle og samordne nye initiativer på ældreområdet, som ofte befinder sig i gråzonen, hvor ansvarsfordelingen er uklar.
• at styrke forebyggelsen af sygehus- og plejehjemsindlæggelser.

Hovedprincipperne bag ældreaftalerne er, at udgifterne deles ligeligt mellem amt og kommune. Eksempelvis indeholder ældreaftalen mellem Århus Kommune og Århus Amt følgende 4 elementer: En samarbejdsaftale vedrørende indlæggelse og udskrivelse af patienter fra sygehusene, en fælles afdeling til genoptræning af apopleksipatienter, en samarbejdsaftale om hjælpemidler og et vagtberedskab, der primært har til formål at hindre sygehusindlæggelser.

Der er en række regler på ældreområdet, som kommunerne opfatter som en barriere for at tilvejebringe bedre og billigere ældreservice. Der er bl.a. tale om følgende:

• Reglerne for klageadgangen på ældreområdet indebærer, at klager – inden de kan behandles i de sociale nævn – skal behandles i de såkaldte klageråd. Dette kan virke som et forsinkende element i klageprocessen.
• Reglerne for boligydelse favoriserer pensionister, der bor i ældreboliger, som således bliver mere attraktive end almindelige boliger. Dette må antages at virke i retning af en større efterspørgsel efter ældreboliger.
• På hjælpemiddelområdet er afgrænsningen af hjælpemidler meget bred, og der er sket en stigning i tildelingen af mere forbrugsrettede produkter som f.eks. trehjulede el-køretøjer, der reelt fungerer som substitut for en bil. Afgrænsningen af hvornår det er en offentlig forpligtelse at tilvejebringe det pågældende redskab, kan løbende overvejes i lyset af nye teknologiske muligheder mv.
• Det er i henhold til serviceloven obligatorisk, at kommunerne udarbejder plejeplaner for de svage ældre. Formålet er bl.a. at målrette den borgerrettede service, så kommunen ikke leverer den forkerte service. Plejeplaner kan således være et led i udmøntningen af styringen på ældreområdet. Anvendelsen indebærer imidlertid, at der anvendes flere ressourcer på administration, hvilket kan stå i vejen for den borgerrettede service, hvis de ikke anvendes i overensstemmelse med formålet.
• I dag er ældreområdet reguleret af to selvstændige lovgivninger, hhv. serviceloven og lov om hjemmesygeplejerskeordninger. Det har bl.a. den konsekvens, at såvel tilsyn som borgerens klageadgang er adskilt under forskellige myndigheder – og med forskellige procedurer som følge.
• Beboere i plejeboliger, beskyttede boliger og ældreboliger er omfattet af lejeloven. Dermed kan kommunen ikke råde over den pågældende bolig, når den plejekrævende ældre dør, såfremt der er en rask efterladt tilbage, som ønsker at blive boende. Dette svækker kommunernes mulighed for at imødekomme kapacitetspresset fra den svage gruppe af ældre.
• Boligtilsynslovgivningen vedr. kapitaloverførsel gør det svært at overdrage selvejende institutioner til en anden selvejende myndighed (som f.eks. fonde mv.). Dette kan virke hindrende f.eks. for institutionssammenlægninger på plejehjemsområdet.