2. Leverandørkredsen nu og fremover

Konkurrence mellem leverandørerne på de (amts)kommunale velfærdsom­råder kan give en række fordele. For det første kan konkurrence øge ef­fektiviteten med bedre kvalitet til færre penge som resultat. For det andet kan mangfoldigheden øges, når leverandørerne som led i konkurrencen på markedet profilerer sig med nye specialer og toning af ydelser. På de områder, hvor der for borgerne er frit valg mellem forskellige leveran­dører, giver den øgede mangfoldighed borgerne noget at vælge imellem og øger sandsynligheden for, at de kan få tilfredsstillet deres individuelle behov. For det tredje kan konkurrencen underbygge dynamikken i leverandørkredsen, hvilket understøtter innovationen.

Dette kapitel er baseret på den beskrivelse og vurdering af leverandørsitua­tionen på de kommunale velfærdsområder, som er modtaget fra Socialmi­nisteriet, Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Undervisningsministeriet. Først vil de nuværende leverandørkredse blive behandlet set fra en konkurrencesynsvinkel (2.1.). Herefter vil de seneste lovændringer som retter sig mod en åbning for private leverandører på en række områder blive gennemgået (2.2.). Dernæst vil de resterende lovmæssige barrierer for inddragelse af private leverandører på de udvalgte områder behandles (2.3.). Endelig vil behovet for markedsopbygning på de enkelte sektorområ­der blive vurderet (2.4.).

2.1. Den nuværende leverandørkreds set fra en konkurrence-synsvinkel




Leverandørkredsen på hvert af de kommunale velfærdsområder er i høj grad resultat af en historisk udvikling baseret på egenproduktion i de kom­­munale institutioner eller i selvejende institutioner skabt på initiativ af frivillige organisationer m.m. Sidstnævnte opererer normalt på driftsover­enskomst med kommunen, som har overtaget ansvaret for og finansieringen af opgaveløsningen. Normalt er der flere leverandører om at le­vere velfærdsservice til en kommunes borgere, men langt fra altid megen konkurrence om opgavernes løsning. Spørgsmålet er derfor, i hvilket om­fang den nuværende leverandørkreds er tilstrækkelig til at sikre de indledningsvis nævnte fordele ved konkurrenceudsættelse.

Er der tilstrækkelig konkurrence til at sikre effektivitet?

Konkurrence er en blandt flere metoder, som (amts)kommunen kan an­vende til at sikre, at leverandørerne oplever et pres for løbende at forbedre ef­fektiviteten og tilpasse ydelserne til borgernes behov. En tilstrækkelig konkurrence har som sin kerne, at der skal være flere leverandører om buddet, og at det skal have konsekvenser for dem, om de vinder eller taber markedsandele.

På områder med frit valg vil leverandørerne opleve at blive til- eller fravalgt, hvilket kan være en mærkbar motivationsfaktor, selv hvor kapaciteten styres så stramt, at der opstår ventelister. Konkurrencepresset vil dog især afhænge af afregningssystemet. Faste rammebevillinger til leverandørerne vil alt andet lige mindske konkurrencepresset gennem budgetåret, mens helt eller delvis aktivitetsafhængige bevillinger understøtter konkurren­cen løbende.

Den nuværende konkurrence på de (amts)kommunale velfærdsområder er varierende mellem de enkelte sektorområder, og tyder ikke på stor opmærksomhed på fordelene ved at anvende markedet til sikring af ef­fektivitet forstået som høj kvalitet til prisen.

Indenfor praktisk og personlig hjemmehjælp, botilbud til ældre, dag- og klubtilbud, dele af handicapområdet, døgnanbringelse, udsatte grupper, de forebyggende sundhedsordninger, hjemmesygeplejen, VUC-uddan­nel­ser samt sygehuse vurderes der at være utilstrækkelig konkurrence. Med ældrepakken (se nedenfor) er der taget skridt til betydelige ændringer på førstnævnte område.

Indenfor andre dele af handicapområdet, kommunaltandplejen, ydelser un­der den offentlige sygesikring, grundskolen samt gymnasiet vurderes der ikke at være behov for yderligere konkurrence mellem leverandørerne.

Er mangfoldigheden af leverandørtyper og deres frihed til profilering tilstrækkelig til at give den visiterede bruger noget at vælge i mellem?

En gennemgang af de (amts)kommunale velfærdsområder giver et broget billede af mangfoldigheden og friheden til og traditionerne for profilering.

Frit valg og noget at vælge imellem forudsætter, at borgerne får adgang til flere forskellige leverandørtyper og profiler. Borgerne kan ofte vælge mellem kommunens egne institutioner eller de selvejende institutioner med driftskontrakt med kommunen, men forskellen mellem disse leveran­dører kan være lille. Oven i det skal lægges en manglende tradition på mange af områderne for at profilere særlige værdier og kompetencer.

Selv hvor leverandørkredsen er relativt homogen, kan det frie valg dog erfaringsmæssigt have værdi for borgerne. På daginstitutionsområdet er det for eksempel af stor vigtighed for mange forældre, at de kan vælge mellem de nærliggende daginstitutioner udfra den atmosfære og det per­sonale, de møder.

Men en leverandørkreds præget af større diversitet og kvalitativt forskellige profiler, vil naturligvis kunne skabe mere indhold i det frie valg, som f.eks. kunne omfatte en daginstitution med en bestemt pædagogisk tilgang eller med fokus på musisk indlæring.

Det frie valg mindskes i praksis på flere områder af uigennemsigtige markeder, hvor det både for den enkelte borger og for den visiterende sagsbehandler kan være svært at danne sig et overblik over de forskellige leverandørers tilbud. Det gælder for eksempel på døgnanbringelsesområdet og dele af handicapområdet.

Den begrænsede adgang til forskellige leverandørtyper og profiler gælder ikke på alle områder. På grundskoleområdet har der igennem mange år været åbnet for profilering gennem de frie grundskoler, som kan markedsføre sig som skoler med et bestemt religiøst grundlag eller en særlig pædagogisk tilgang. Ligeledes vurderes profileringen af de enkelte leverandører som tilstrækkelig på området for udsatte grupper. Det må ydermere forventes, at hjemmehjælpsområdet udvikler sig i retning af flere leverandører og større mangfoldighed i takt med implementeringen af den nye fritvalgsordning. Her er yderligere fastsat krav til udarbejdelse og formidling af informationsmateriale om de godkendte leverandører.

På andre af de store (amts)kommunale velfærdsområder såsom daginstitutionsområdet og botilbud til ældre er det generelle billede dog, at leverandørerne overvejende er kommunale eller selvejende institutioner uden markante profiler at vælge imellem for borgerne.

Den manglende tradition for at profilere den enkelte leverandør aktivt er et spejl af sektorlovgivningen. Folkeskolen er et markant eksempel herpå. Et mindre vidtgående eksempel er loven om reklamering for sundhedsydelser, som direkte begrænser markedsføringen og indirekte incitamentet til profilering.

Det skal tilføjes, at leverandørerne naturligvis skal holde sig indenfor den pågældende sektorlovgivnings udstukne formål og rammer, og at leverandørerne skal leve op til eventuelle godkendelseskrav.

Erfaringsmæssigt er gennemslagskraften af de forskellige profiler, som kon­­kurrerer indbyrdes, dog sjældent særlig dramatisk, da borgernes loyalitet overfor det kendte og præference for det nære er stor. På sygehusområ­det har det frie valg på tværs af amtsgrænserne kun haft begrænset effekt. Det samme gælder for ydelser under den offentlige sygesikring, hvor læ­geskift under sygesikringsgruppe 1 er af begrænset omfang og tilmel­din­gerne til sygesikringsgruppe 2 med frit lægevalg helt for­svin­dende. Må­­ske vil dette ændre sig med de udvidede rammer for markedsprofilering og de øgede muligheder for at vælge læge længere væk fra bopælen.

Selvom indførelse af frit valg kun skaber marginale forskydninger indenfor leverandørkredsen, vil forskellige leverandørtyper og profiler kunne gi­ve hinanden med- og modspil, som øger innovation og effektivitet til gavn for borgerne.

2.2. På vej mod åbning for private leverandører af velfærds­service

På en række velfærdsområder er der efter regeringsskiftet i november 2001 foretaget lovændringer eller planlagt fremsættelse af forslag til lovændringer, som enten direkte åbner for private leverandører eller øger (amts)kommunernes muligheder for at inddrage private leverandører.

Vedtagne lovinitiativer

På ældreområdet er ældrepakken vedtaget. Reglerne om frit valg af botilbud på tværs af kommunegrænser samt fleksibel hjemmehjælp trådte i kraft 1. juli 2002, mens det frie valg af leverandør af hjemmehjælp trådte i kraft 1. januar 2003.

Ældrepakken giver borgerne et frit valg mellem offentlig og privat leverandør af personlig og praktisk hjælp, herunder madordning. Den enkelte kom­mune er lovmæssigt forpligtet til at godkende og indgå kontrakt med alle private leverandører, der kan leve op til de kvalitets- og priskrav, der er fastsat af kommunalbestyrelsen. Hvis kommunalbestyrelsen ønsker at skabe priskonkurrence på levering af ydelserne, kan dette ske via en ud­buds­ordning, i overensstemmelse med de særlige retningslinier herfor. Da reg­lerne ikke blot skal medvirke til at give private leverandører adgang til mar­kedet, men også tilstræber at give borgerne en valgmulighed mellem to eller flere leverandører af både praktisk og personlig pleje. vil et udbud skulle resultere i, at der indgås kontrakt med 2-5 leverandører (inkl. en eventuel kommunal). Ældrepakken må forventes at øge de private leverandørers andel af hjemmehjælpsmarkedet markant.

På sygehusområdet er der pr.1. juli 2002 indført et udvidet frit sygehusvalg. Patienter, der skal vente mere end 2 måneder på at blive behandlet på hjemamtets sygehuse, kan vælge at blive behandlet på et af de private sygehuse her i landet og på sygehuse i udlandet (pt. Tyskland og Sverige), som Amtsrådsforeningen og Hovedstadens Sygehusfællesskab har indgået aftale med.

I andet halvår af 2002 valgte 5.500 patienter at benytte sig af det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet på et af disse aftalesygehuse. Den udvidede fritvalgsordning blev indført som et blandt flere af regeringens initiativer til at nedbringe ventetider gennem ekstra tilførsel af 1,5 mia. kr. til sygehusvæsenet. Disse initiativer har bidraget til et markant fald i ventetider på sygehusbehandling.

På hjemmesygeplejeområdet er det med en ændring i hjemmesygeplejeloven pr. 1. maj 2002 blevet muligt for kommunerne at bruge privatansatte sygeplejersker. Loven har tidligere været en barriere for inddragelse af private leverandører på hele ældreområdet. Tilsvarende åbning er skabt indenfor de forebyggende sundhedsordninger for børn og unge, hvor kommunerne siden 1. oktober 2002 har kunnet vælge at anvende privatpraktiserende læger, sundhedsplejersker mfl.

Endelig kan nævnes behandlingsgarantien for stofmisbrugere, som trådte i kraft den 1. januar 2003. Loven har givet øget mulighed for frit valg og vil kunne bidrage til inddragelse af flere private leverandører.

Initiativer på vej

På en række områder er der på regeringens lovprogram for 2002/2003 forslag, som vil åbne for private leverandører og øge mulighederne for, at de kan synliggøre sig på markedet.

Indenrigs- og Sundhedsministeren har fremsat forslag om ændring af lov om tandpleje. Formålet med forslaget er at skabe større valgfrihed og fleksibilitet i børne- og ungdomstandplejen for såvel borgere som kommuner bl.a. ved at øge borgernes valgmuligheder og ved at skabe mulighed for udlicitering til privatpraktiserende tandlæger.

Hertil kommer et forslag om ændring af lov om reklamering for sund­hedsydelser, som en liberalisering af reglerne på området. Forsla­get skal bl.a. ses i sammenhæng med det øgede brug af frit valg på sund­hedsområdet.

Indenrigs- og Sundhedsministeren har bebudet et forslag om at øge amter­nes frihedsgrader til løsning af sygehusopgaven, herunder forbedre mu­lig­hederne for offentlig-privat samarbejde under en generel forsøgshjemmel i sygehusloven.

Beskæftigelsesministeren har stillet forslag om at åbne for kommunernes brug af nye aktører i beskæftigelsesindsatsen lige fra kontaktforløbet og for­midlingsarbejdet til gennemførelsen af arbejdsmarkedsrettede tilbud. Ak­tø­rerne kan for eksempel være rådgivningsfirmaer, vikarbureauer og a-kas­ser.

Ovenfor er nævnt de vigtigste sektorspecifikke lovændringer og planlagte lovforslag i forhold til at åbne for især private virksomheder som leverandører af skattefinansierede velfærdsydelser.

Sideløbende hermed arbejdes der på en række understøttende initiativer af generel karakter, som blandt andet har til formål at sikre et velfungerende marked. Her kan blandt andet nævnes udbudsportalen, indførelse af udfordringsretten, projektet vedr. sammenlignelig brugerinformation, udarbejdelsen af almindelige betingelser for levering af serviceydelser (ABS) og indførelsen af omkostningsprincipper i (amts)kommunale regn­skaber.

2.3. Resterende lovmæssige barrierer

Når bortses fra det sociale område, så fastlægger sektorlovgivningen traditionelt rammer for organisation og styring af de pågældende serviceleverandører.

På grundskoleområdet kan folkeskoler kun drives som en kommunal institution, hvor selve kerneydelsen ikke kan udliciteres. Her er således lukket af for effektivitetsskabende konkurrence fra private virksomheder. Til gengæld er der konkurrence fra de frie grundskoler, som er selvejende institutioner (non-profit), hvor profilering og borgernes frie valg er veletableret. Det samme er gældende for gymnasier, men f.eks. ikke for voksenuddannelsescentre (VUC).

Endvidere findes der regler indenfor enkelte sektorområder, som må vurderes at udgøre en barriere for de private leverandørers vilje til at indtræde på markedet.

På området for dag- og klubtilbud, herunder de særlige puljeordninger, er det ikke tilladt at udtrække profit af driften. Socialministeren har bebudet en opblødning heraf i næste folketingssamling. Regeringen har nedsat et udvalg, der ser på mulighederne for større fleksibilitet på børnepasningsområdet. På baggrund af udvalgets arbejde skal det overvejes, hvilke ini­tiativer der er behov for med henblik på at give privat større incitament til at gå ind på området. Under de eksisterende regler er der dog mulighed for under forsøg at dispensere fra kravet til organisationsformen for dagtilbud, når en kommune indgår aftale om driften med private, og hermed også fra forudsætningen om, at evt. overskud ved driften ikke kan trækkes ud, men skal anvendes efter formålet, dvs. til børnepasningen. Én kommune (Frederiksberg) har søgt og fået en sådan forsøgsgodkendelse.

På området for botilbud til handicappede kan overskud i private botilbud kun anvendes/hensættes til konsolidering eller udvikling, men heller ikke her kan der udtrækkes profit.

Opretholdelse af de nævnte barrierer strider mod et generelt ønske om i højere grad at inddrage private leverandører. Det er dog ikke nødvendigvis ensbetydende med, at de pågældende love ønskes ændret, da andre hensyn naturligvis må afvejes med hensynet til konkurrence og mangfoldighed.

2.4. Behovet for markedsopbygning

De enkelte (amts)kommunale velfærdsområder har som nævnt varierende gra­der af konkurrence og varierende antal leverandørtyper. På nogen om­råder, såsom store dele af handicapområdet, er der en relativ stor inddragelse af private leverandører, mens der på andre områder stort set kun findes kommunale leverandører.

For at tilfredsstille det politiske ønske om at inddrage private virksomheder eller frivillige organisationer i løsning af opgaver, der traditionelt har været udført af offentlige leverandører, er der et stort behov for markedsopbygning, idet disse serviceområder typisk er helt nye for den private sektor.

I det følgende vil behovet for markedsopbygning i form af nye leverandørtyper for hvert enkelt sektorområde blive vurderet. Der vil endvidere blive skelnet mellem, om disse leverandørtyper allerede forefindes, eller om der er brug for en decideret leverandørskabelse.

På området for dag- og klubtilbud er der et generelt politisk ønske om at få flere private leverandører ind på området. Billedet vurderes dog at være forskellige fra kommune til kommune. Der er p.t. ikke kendskab til mange potentielle private leverandører set i forhold til markedets størrelse, hvilket gør behovet for leverandørskabelse stort.

På sygehusområdet er det fra politisk side signaleret, at der ønskes en udbygning af den samlede sygehuskapacitet til nedbringelse af ventelister m.m.

På hjemmehjælpsområdet er det et eksplicit politisk krav at give kvalificerede private leverandører adgang til at tilbyde deres ydelser med henblik på at give borgerne valgfrihed mellem forskellige leverandører. Reglerne om det frie leverandørvalg er trådt i kraft pr. 1. januar 2003. Kommunerne har i den forbindelse fastsat de kvalitets- og prismæssige krav, der gælder for alle leverandører fra 1. januar 2003. Det er endnu for tidligt at vurdere konsekvenserne heraf.

På plejeboligområdet gælder det, at der ikke er blevet bygget plejehjem siden 1987, men almene ældre- og plejeboliger efter almenboligloven. De almene ældre- og plejeboliger kan så have et plejecenter tilknyttet, så beboernes plejebehov kan opfyldes. Plejecentrene drives i langt de fleste tilfælde af kommuner eller selvejende institutioner, mens kun få private virksomheder er inde på markedet. Der er politisk ønske om at inddrage flere private leverandører og herunder afprøve, om der kan indhøstes fordele ved at koble driften af et plejecenter sammen med levering af hjemmehjælp i et område.

På hjemmesygeplejeområdet er der med ændringen i loven om hjemmesygeplejen åbnet bedre muligheder for at inddrage private leverandører og opnå større synergi på det samlede plejeområde. Dette må i sig selv forventes at fremme markedsopbygningen på ældreområdet m.m., om end det vurderes, at der foreløbigt ikke er mange udbydere af privat hjem­mesygepleje.

På områderne for døgnanbringelse og udsatte grupper findes allerede en broget skare af leverandører, men den udbudte kapacitet har længe ligget i underkanten af efterspørgslen. På døgnanbringelsesområdet har dette medvirket til store prisstigninger, så her er der stort behov for flere leverandører, som vil kunne skærpe konkurrencen. På området for udsatte grupper er der et politisk ønske om at styrke det frivillige sociale arbejde jf. regeringens handlingsprogram for de svageste grupper ”Det Fælles Ansvar”.

Indenfor handicapområdet varetages leveringen af serviceydelser på flere delområder traditionelt af det offentlige, idet der er tæt sammenhæng mellem serviceydelser og myndighedsudøvelse. Det gælder f.eks. områderne for socialpædagogisk bistand, ledsagelse, beskyttet beskæftigelse og aktivitets- og samværstilbud. Her er tale om høj specialisering af ydelserne for at opfylde variationen i de eksplicitte og individuelle behov indenfor målgruppen. Ikke mindst på den amtslige del af handicapområdet har brugerne behov for omfattende specialiseret støtte døgnet rundt, og mange har behov for hjælp til alle basale funktioner. Fordi borgernes mulighed for at vælge kan opleves som begrænset, vil det være hensigtsmæssigt at undersøge mulighederne for at indrette reglerne således, at det i højere grad bliver muligt for private aktører at tilbyde og udføre de meget specialiserede serviceydelser på disse områder på attraktive vilkår, uden at dette kolliderer med myndighedsudøvelsen.

For tilbud til handicappede af behandlingsmæssig karakter er udgangspunktet, at det sædvanlige behandlingssystem under den offentlige sygesikring skal anvendes.

På området for hjælpemidler, forbrugsgoder og individuel befordring til handicappede vurderes det, at der er leverandører nok til at sikre konkurrence og valgmuligheder. På området for botilbud til handicappede vurderes reglerne tilstrækkelige til at sikre det fornødne marked på trods af, at mulighederne for at trække eventuelt overskud ud af driften er begrænsede.

På området for den kommunale børnetandpleje er der igennem det i kapitel 2.2. nævnte lovforslag et eksplicit ønske om at udbrede leverandørkredsen gennem indførelse af mulighed for valg af privatpraktiserende tandlæge. Det er dog ikke nødvendigt med en decideret leverandørskabelse, da et passende antal privat praktiserende tandlæger allerede findes.

På området for forebyggende sundhedsordninger er der givet mulighed for at inddrage private leverandører, hvor kommunerne finder det hensigtsmæssigt. Det vil i første omgang særligt betyde, at privatpraktiserende læger vil blive leverandører, idet der endnu ikke findes privatpraktiserende sundhedsplejersker.

Ydelser under den offentlige sygesikring leveres efter sygesikringsloven af privatpraktiserende, autoriserede sundhedspersoner, og systemet vurderes i det store og hele til at fungere tilfredsstillende[1].

På uddannelsesområdet er der både for grundskolen, gymnasiet og VUC ingen eksplicitte politiske ønsker om nye leverandørtyper. Konkurrencen på både grundskole- og gymnasieområdet vurderes at være tilstrækkelig, da der er et veludviklet marked for både private grundskoler og gymnasier. Konkurrencen på VUC-området vurderes mangelfuld, da det i praksis kun er på VUC, at almen voksenuddannelse (AVU) udbydes.

Sammenfatning

Alt i alt er der en række områder, hvor der både er et politisk ønske om at inddrage nye leverandørtyper og et dertil hørende behov for leverandørskabelse, jf. oversigten i boks 2.1. over de udvalgte sektorområder og deres respektive behov for markedsopbygning.

Af boks 2.1. fremgår, at det særligt er på de sociale og tilgrænsende områder, at der er behov for at øge udbuddet af private leverandører. I den resterende rapport fokuseres der primært på disse sektorområder, om end de fleste emner, der bliver omhandlet, vil gælde generelt for alle velfærdsområder.

 

Boks 2.1. Behovet for markedsopbygning på de udvalgte velfærdsom­råder
Velfærdsområde	Er der politisk efterspørgsel efter nye leveran­dør­typer?	Eksisterer de efterspurgte leverandørtyper?	Er udbuddet stort nok til at sikre konkurrence?
Praktisk og personlig hjemmehjælp	Ja	Ja	Måske
Hjemmesygeplejen	Ja	Måske	Måske
Plejebolig	Ja	Ja	Nej p.t.
Handicapområdet	Måske	Delvist	Delvist
Dag- og klubtilbud	Ja	Ja	Nej p.t.
Døgnanbringelse	Nej	Ja	Nej
Udsatte grupper	Nej	-	-
Kommunaltandpleje	Ja	Ja	Ja
Forebyggende sundhedsordninger	Ja	Nej	Nej
Den offentlige sygesikring	Nej	-	Ja
Sygehuse	Ja	Ja	Delvist
Grundskoler	Nej	-	Ja
Gymnasiet	Nej	-	Ja
VUC	Nej	-	Nej