8. Praksissektoren

Du har takket nej til cookies på denne hjemmeside, derfor kan vidoen ikke vises. Du skal tillade cookies for at kunne se videoen.

Praksissektoren – som bl.a. omfatter alment praktiserende læger, speciallæger, fysioterapeuter mv. – udgør en væsentlig andel af det danske sundhedsvæsen. Og de offentlige tilskud til sektoren udgør en stadig stigende del af de offentlige budgetter. Udviklingen på praksisområdet har betydet, at der er blevet ”mere af det hele”. Borgerne kontakter lægen oftere. Der er kommet nye ydelser med offentlige tilskud. Og ydelser og eksisterende ordninger er udstrakt til flere brugere og målgrupper osv. Der har således været tale om et serviceløft for den enkelte bruger.

Dette kapitel viser bl.a.:

• De samlede offentlige udgifter til praksissektoren udgjorde i 2008 ca. 13 mia. kr., og er over perioden 2001-2008 steget med ca. 2,3 mia. kr. Det svarer til en gennemsnitlig realvækst på knap 3 pct. årligt. Det er dobbelt så højt som realvæksten i det samlede offentlige forbrug på knap 1 ¾ pct. i samme periode.
• Siden 2001 har der været en betydelig realvækst på stort set alle delområder med undtagelse af tandområdet, hvor der er en væsentlig egenbetaling.
• Med offentlige udgifter på ca. 7 mia. kr. i 2008 er almen praksis en væsentlig del af det danske sundhedsvæsen. På dette område har der været et udgiftspres fra bl.a. stigende ydelseshonorarer og en relativ kraftig stigning i antal lægekontakter.
• Danskerne er i gennemsnit i kontakt med den praktiserende læge 7½ gang om året, og siden 2001 er den gennemsnitlige kontakt pr. borger steget med 20 pct. Danskerne er hyppigere i kontakt med lægen sammenlignet med vores naboer, fx er svenskerne i gennemsnit i kontakt med lægen knap 3 gange årligt.

En del af udviklingen på området er affødt af en politisk prioritering og beslutning om udvidelse af målgrupper med adgang til offentlige tilskud til fx psykologhjælp og fysioterapi. Borgerne ser derfor også disse ydelser som en integreret del af det danske sundhedsvæsen i højere grad end tidligere, hvilket medvirker til at forstærke efterspørgselspresset på området.

Niveauet og udviklingen for udgifterne til praksissektoren skal ligeledes ses i forhold til sektorens særlige indretning med private udbydere af gratisydelser eller delvise tilskudsberettigede ydelser finansieret af det offentlige kombineret med en stigende og (i princippet) uendelig efterspørgsel. Dvs. et system, der ikke tilsiger en traditionel markedsregulering i forhold til pris og konkurrence.

Disse faktorer og kontinuerlige ændringer i praksissektoren er med til at skabe en særlig dynamik og dermed selvforstærkende effekt på området, herunder vedrørende borgernes brug af ydelser og udbydernes incitamenter til adressering heraf. En dynamik og effekt, der indebærer øgede offentlige udgifter.

8.1 Praksissektoren – organisering, finansiering og regelgrundlag

Organisering og finansiering

Det primære sundhedsvæsen omfatter de sundhedsydelser, der finder sted uden for sygehusvæsenet, dvs. i den kommunale sektor og praksissektoren. Ydelser i praksissektoren omfatter behandling hos alment praktiserende læge, praktiserende speciallæge, tandlæge, tandplejer, fysioterapeut, kiropraktor, psykolog og fodterapeut.

Praksissektoren er et decentralt system, som løser sine opgaver tæt på den enkelte borger, og næsten alle borgere har på et år kontakt med sektoren.

Praksissektoren er påvirket af følgende tre aktører: Patient, producent/yder og betaler, jf. figur 8.1. Visse af sektorens producenter/ydere, herunder primært de alment praktiserende læger, har rollen som ”gatekeeper”/visitator for det øvrige sundhedsvæsen med henblik på optimering af ressourceanvendelsen i hele sundhedsvæsenet og som tovholder i et sammenhængende patientforløb. Betalerne udgør en tredje part, som omfatter beslutningstagerne i regionerne, staten og kommunerne.

Praksissektoren er karakteriseret ved en differentieret offentlig tilskudsfinansiering. Visse ydelser, herunder tandpleje, fysioterapi mv. finansieres delvist via egenbetaling, medens behandling hos alment praktiserende læge og speciallæge er fuld tilskudsberettiget, dvs. gratis for den enkelte borger, jf. figur 8.2 og bilag 1.

Anm.: Inden for de enkelte ydelser med egenbetaling, kan der være ordninger, der er 100 pct. offentligt finansieret (fx vederlagsfri fysioterapi). Dertil kommer, at der er fuld egenbetaling forbundet med særlige ydelser i fx almen lægeregi, herunder vaccine ved udlandsrejser, helbredsattester mv. Disse ydelser er ikke omfattet af overenskomsten.

Som illustreret ved figur 8.1 og 8.2 er praksissektoren indrettet på en særlig måde i forhold til andre offentlige og private sektorer. Der er tale om et semi-offentligt marked med private leverandører, der udbyder enten gratisydelser eller ydelser med tilskud finansieret af det offentlige.

Finansieringskonstruktionen – særligt vedr. gratisydelserne – gør, at der ikke er en naturlig efterspørgselsbegrænsning, som på et privat marked, hvor prisen regulerer efterspørgslen. Borgernes efterspørgsel kan derfor i princippet være uendelig. I forhold til et rent offentligt marked er der i praksissektoren tale om private udbydere med en (i princippet) ubegrænset mulighed for at bestemme indtægt, arbejdstid mv. Traditionelle markedsmekanismer, herunder bl.a. udbud/efterspørgsel, reel konkurrence, regulering samt priseffekt, eksisterer dermed ikke på almindelig vis i praksissektoren. Incitamentsstrukturen har en særlig karakter i sektoren, og kan dermed også være med til at påvirke niveauet samt udviklingen i de offentlige udgifter.

Effekterne af dette atypiske marked uden traditionelle styrings- og markedseffekter er dog for områder uden for almen praksissektoren forsøgt adresseret via lægens visitationspraksis og funktion som ”gatekeeper” samt varierende grad af egenbetaling.

De offentlige udgifter i praksissektoren, herunder aktivitetsudviklingen, påvirkes bl.a. af efterspørgselen efter de forskellige sundhedsydelser samt det behandlingsvalg og –behov, som den praktiserende læge vurderer, er til stede. Det skal også ses i lyset af overenskomststrukturen generelt og honorarstrukturen, herunder honorering af de enkelte ydelser samt udviklingen heri. Niveauet og udviklingen på praksisområdet skal ligeledes ses i forhold til praksissektorens særlige opbygning med private leverandører, men uden traditionelle markedsmekanismer.

Den strukturelle udvikling i det samlede sundhedsvæsen, herunder bl.a. medicinsk og anden teknologisk udvikling, kan dog også til en vis grad have betydning for praksissektorens udgiftsudvikling. Dertil kommer, at demografiens effekt på sundhedsvæsenet ligeledes har betydning for udgifterne i praksissektoren.

Udviklingen i de offentlige udgifter på praksisområderne afhænger dermed primært af sektorens organisering samt følgende forhold:

• Antal ydelser, der gives offentlige tilskud til inden for de enkelte tilskudsområder
• Den offentlige tilskudsandel inden for de enkelte ydelser
• Person- og målgrupper, der er omfattet af offentlige tilskud.

8.2 Fordeling og udvikling i offentlige tilskud i praksissektoren

De samlede offentlige udgifter i praksissektoren udgjorde i 2008 ca. 13 mia. kr., hvoraf udgifter til almen praksis udgjorde godt halvdelen, speciallæge ca. 22 pct., tandlæge ca. 11 pct. og de øvrige sundhedsydelser i alt ca. 13 pct., jf. tabel 8.1.

Tabel 8.1
Fordeling af sygesikringens udgifter i praksissektoren, 2001 og 2008 (mio. kr. 09-pl)

Ydelse	2001	2008	Vækst	Vækst (pct.)	Delsektorernes andel 2008 (pct.)
Alment praktiserende læge	6.007	7.084	1.077	18	55
Speciallæge, i alt1)	2.192	2.796	604	28	22
Tandlæge/tandplejer	1.365	1.419	54	4	11
Fysioterapi	787	997	210	27	8
Kiropraktik	76	105	29	39	1
Fodterapi	29	14	-15	-52	0
Psykologhjælp	67	141	74	110	1
Øvrigt2)	152	414	262	172	3
I alt	10.675	12.970	2.295	22	100

1) Speciallæger omfatter bl.a. specialer inden for hudsygdomme, øre, næse og hals, øjne, psykiatri, gynækologi mv. Udgifter til øre- og øjenlæger udgjorde godt 530 og 520 mio. kr. i 2008, dvs. i alt ca. 40 pct. af de samlede speciallægeudgifter.
2) Øvrigt omfatter primært laboratorieydelser i 2008. Det kan ikke udelukkes at niveauet af ”øvrigt” i 2008 sammenlignet med 2001 skyldes en ændret indberetningspraksis eller klassificering af bl.a. laboratoriespecialet.
Kilde: Danmarks Statistik og Indenrigs- og Sundhedsministeriet.

De samlede offentlige udgifter i praksissektoren er steget med ca. 2,3 mia. kr. i faste priser i perioden 2001-2008. Det svarer til en realvækst på 22 pct. og en gennemsnitlig årlig vækst på knap 3 pct. i perioden.

Sammenholdt hermed er realvæksten for det samlede offentlige forbrug ca. 12 pct. med en gennemsnitlig årlig vækstrate på knap 1 ¾ pct. i perioden. Den årlige realvækst i de samlede offentlige udgifter i praksissektoren har således været højere end realvæksten i det samlede offentlige forbrug i perioden 2001-2008 med undtagelse af 2002, jf. figur 8.3.

Anm.: De offentlige udgifter til praksissektoren er deflateret med det regionale pris- og lønindeks (ekskl. medicin), medens det offentlige forbrug er deflateret efter nationalregnskabets principper.
Kilde: Danmarks Statistik.

Den samlede realvækst i praksissektoren i perioden fra 2001 til 2008 er resultatet af vækst på de enkelte praksisområder, herunder en stigning i almen praksis på 18 pct., dvs. ca. 2,5 pct. årligt. Realvæksten i de offentlige udgifter til speciallæger og øvrige sundhedsydelser har udgjort hhv. 28 og 31 pct. i perioden 2001-2008 svarende til gennemsnitlige årlige vækstrater på ca. 3,5 pct. årligt.

Af de øvrige sundhedsudgifter er udgifterne til fysioterapi og kiropraktik steget henholdsvis 27 og 39 pct. svarende til gennemsnitlige årlige vækstrater på 3-5 pct. årligt. Udgifterne til psykologhjælp er steget ca. 110 pct., dvs. mere end en fordobling over perioden og i gennemsnit 11 pct. realvækst årligt. Alene fra 2007 til 2008 er der i de offentlige udgifter til psykologhjælp en realvækst på 28 pct. grundet nye ordninger på området, jf. afsnit 8.3. De offentlige udgifter til fodterapi har dog været faldende^[1], og på tandområdet, hvor der eksisterer en lang dansk tradition for egenbetaling, har niveauet for de offentlige udgifter været stort set uændret siden 2001, jf. figur 8.4a og 8.4b.

Figur 8.4a Fordeling af sygesikringsudgifter på praksisområder, 2001-2008 (09-pl), mio. kr.		Figur 8.4b Real udgiftsudvikling i praksissektorens delsektorer, 2001-2008

Anm.: Vedr. 8.4b Udgifter for fodterapi fremgår ikke grundet usikkerhed i indberetning pga. overenskomstsammenbrud. ”Øvrige” inkl. laboratorieudgifter mv. fremgår desuden ikke af indekseringen.
Kilde: Danmarks Statistik og Indenrigs- og Sundhedsministeriet.

Udgifterne inden for praksissektoren har således generelt været stigende i perioden 2001-2008. Den årlige gennemsnitlige vækstrate har imidlertid været højere for psykologhjælp, fysioterapi og kiropraktik end på de øvrige områder, jf. figur 8.4b. Udviklingen i disse sundhedsydelser er bl.a. et udtryk for, at de i dag er mere integreret i sundhedsvæsenet end tidligere, hvor ydelserne i højere grad var fuldt ud egenfinansieret.

Dekomponering af udgiftsvæksten

Der er over en årrække sket en udvikling, hvor:

• Der løbende er indført nye ydelser under det offentlige sygesikringssystem
• Ydelserne benyttes af en større del af befolkningen
• Nye grupper får adgang til offentlige tilskud
• Borgerens gennemsnitlige forbrug af praksisydelser er øget.

I en kortlægning af væksten i aktivitet og i de offentlige udgifter på praksisområdet er en nærmere dekomponering af udviklingen således relevant. Væksten i de samlede offentlige sygesikringsudgifter til praksisområdet kan forklares ved følgende fire faktorer: Demografisk udvikling, ændring i andelen af brugere i befolkningen, herunder nye målgrupper, flere og nye ydelser pr. bruger, ændring i det gennemsnitlige forbrug af sygesikringsydelser pr. bruger.

Korrigeres der for den demografiske udvikling i væksten i det offentlige tilskud til praksissektoren i perioden 2001-2007^[2], er det muligt at definere et mål for en reel serviceudvidelse. Serviceudvidelsen er således et udtryk for den vækst i tilskuddet, der kan henføres til ændringen i antallet af brugere, i de enkelte brugeres gennemsnitlige forbrug af ydelserne samt til en vis grad flere og nye ydelser, der er introduceret på området.

Såfremt serviceforbedringen skyldes et øget antal brugere, opleves det ikke nødvendigvis som en serviceforbedring for de eksisterende brugere. Men derimod vil en stigning i den enkelte brugers forbrug, herunder nye, flere og forbedrede ydelser entydigt opleves som en serviceforbedring.

Af den gennemsnitlige årlige vækst på 2,2 pct.^[3] i 2001-2007 kan kun en begrænset del (0,4 pct.enhed) henføres som tilpasning til befolkningsudviklingen og 0,3 pct. af stigningen kan forklares ved øget antal brugere. Af de resterende 1,5 pct.-enhed kan 0,4 pct.-enhed forklares ved flere og nye ydelser pr. bruger samt 1,1 pct.-enhed ved et generelt højere udgiftsniveau pr. bruger, jf. tabel 8.2.

De to komponenter, der tilsammen er udtryk for serviceforbedring for de enkelte brugere (udgiftsniveau samt flere og nye ydelser pr. bruger), udgør således langt over halvdelen af den samlede vækst på området. Noget af væksten, der er forklaret ved højere udgiftsniveau pr. borger, skyldes dog også øget ydelseshonoreringer til lægen mv. Dvs. en vækst, der ikke nødvendigvis kommer den enkelte borger til gode.

Tabel 8.2
Skøn for dekomponering af udgiftsvæksten i praksissektoren, 2001-2007 (pct.)

	Pct.-enhed	Andel
Gnst. årlig vækst i udgift	2,2	100
Demografi	0,4	19
Flere brugere (dvs. større brugerandel)	0,3	13
Flere og nye ydelser pr. bruger	0,4	19
Gnst. udgift pr. bruger (uforklaret residual)	1,1	48

Kilde: Lovmodellen og egne beregninger.

8.3 Ydelser, aktivitet og udgifter inden for praksissektorens delsektorer

I forhold til en yderligere dekomponering på de enkelte praksisområder ses der i det følgende nærmere på almen praksissektoren pga. dens betydelige vægt (55 pct.) inden for sektoren generelt og dens særlige ydelses- og honorarsammensætning. Dertil kommer, at området for almen praksis og aktiviteten heri har stor betydning for de resterende praksisområder og sygehusvæsenet generelt via rollen som visitator. Dernæst ses der kort på øvrige sundhedsydelser, herunder primært fysioterapi, psykologhjælp og kiropraktik, idet den årlige vækstrate på disse områder har været højere – og i nogle tilfælde markant højere – end på de andre områder.

8.3.1 Udviklingen i almen praksissektoren

De samlede udgifter til almen praksis er steget med godt 1 mia. kr. i faste priser fra ca. 6 mia. kr. i 2001 til 7,1 mia. kr. i 2008, dvs. en realvækst på 18 pct. over perioden og i gennemsnit 2,5 pct. årligt. Dekomponeres udgifterne i forhold til honorarsystemet kan der konstateres stigninger i både ydelses- og basishonorar i perioden 2001-2008 på henholdsvis 760 og 330 mio. kr., jf. figur 8.5.

Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet.

Basishonoraret udgør ca. 25 pct. af de samlede udgifter til almen praksis over hele perioden, og er således steget i takt med de ydelsesafhængige udgifter og i gennemsnit knap 2,5 pct. årligt.

Udviklingen i aktivitetsafhængige ydelser

Væksten i det aktivitetsbestemte ydelseshonorar udgør som nævnt ca. 760 mio. kr., svarende til en realvækst på knap 20 pct. i perioden 2001-2008. Forklaringen herpå er en stigning i ydelser, værdien heraf samt antallet af kontakter. Forbruget af ydelser stiger fra 57 mio. i 2001 til 66 mio. ydelser i 2008, medens det samlede antal kontakter til lægen^[4] er steget fra ca. 33 mio. til 40 mio., dvs. en stigning på henholdsvis 16 og 19 pct., jf. tabel 8.3.

Tabel 8.3
Udviklingen i de samlede offentlige udgifter til ydelsesafhængige honorarer og det samlede antal kontakter og ydelser, 2001-2008

	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2001-2008	Vækst pct.
	Udgifter (mio. kr., 09-pl)
Ydelses-afhængige udgifter i alt	4.463	4.543	4.648	4.640	4.682	4.870	4.997	5.223	760	17
Ydelses-afhængige udgifter i dagtid	3.740	3.813	3.914	3.971	4.034	4.222	4.338	4.593	854	23
Heraf: - konsultationer	2.143	2.168	2.217	2.256	2.286	2.314	2.339	2.440	297	14
- tlf. konsultationer	405	415	421	419	419	415	396	385	-21	-5
- forebyggelse	-	-	-	-	-	114	179	228	228	-
- emailkonsultation	-	-	1	4	11	26	43	67	67	-
- sygebesøg	145	138	131	123	117	109	106	101	-44	-30
- øvrigt	1.047	1.092	1.145	1.169	1.201	1.244	1.275	1.373	326	31
Ydelses-afhængige ud- gifter i vagttid	723	729	734	699	649	648	659	629	-94	-13
	Antal kontakter og ydelser (mio.)
Antal kontakter	33	34	35	36	37	38	38	40	6	19
Antal ydelser	57	58	59	60	61	63	64	66	9	16

Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet.

Fordelt på døgnet i almen praksis er det behandling i dagtiden, der udgør den væsentligste udgiftskomponent af det ydelsesafhængige honorar (ca. 90 pct. i 2008). En stigning på ca. 854 mio. kr. for behandling i dagtiden forklarer således stigningen i udgifterne til den samlede udgiftsvækst i almen praksis, idet udgifterne til vagtlæge har været faldende i perioden 2001-2008.

Blandt de udgiftstunge ydelser i dagtiden i 2008 er særligt alm. konsultationer og telefonkonsultationer. Siden 2001 er udgifterne til de fleste konsultationstyper steget, medens udgifterne til sygebesøg generelt er faldet. De offentlige udgifter til traditionelle ydelser som alm. konsultationer er steget ca. 2 pct. årligt i gennemsnit. Desuden har indførelsen af nye typer konsultationer som forebyggelses- og e-mailkonsultation på kun ganske få år bidraget med en isoleret vækst i udgifterne på knap halvdelen, dvs. ca. 300 mio. kr., jf. tabel 8.3.

Udviklingen i ydelsesformer og udgifter forbundet hermed tyder ikke på, at de nye former for ydelser, herunder e-mail og forebyggelseskonsultationer har substitueret forbruget væk fra de traditionelle ydelser som alm. konsultation og telefonkonsultation i perioden 2001-2008, jf. figur 8.6. Udgifterne til telefonkontakter er dog i enkelte år faldet svagt.

Udviklingen i udgifterne til ydelser i almen praksis kan således i høj grad henføres til væksten i forbruget af ydelser og kontakter samt indførslen af nye ydelser som fx forebyggelseskonsultation samt nemmere og hurtigere kontakt med lægen via bl.a. e-mailkonsultation, dvs. et generelt øget aktivitets- og serviceniveau.

Stigende antal lægekontakter pr. borger

Danskerne var i kontakt med deres læge i gennemsnit 7½ gange årligt i 2008. Det danske gennemsnitlige niveau for lægekontakter pr. borger ligger højt i forhold til vores nabolande, jf. boks 8.5.

Der er stor forskel på, hvor meget hver aldersgruppe trækker på almen praksis, jf. figur 8.7a og 8.7b. Personer over 80 år er gennemsnitligt i kontakt med deres læge ca. 18 gange årligt i 2008. Personer i alderen 65-79 år er gennemsnitligt i kontakt med lægen ca. 12 gange årligt. For de to grupper udgør konsultationer og telefonkonsultationer hovedparten af kontakterne hos den alment praktiserende læge. Personer i den arbejdsdygtige alder kontakter gennemsnitligt deres læge 5-7 gange årligt, mens (forældre med) børn under 5 år er i kontakt med lægen ca. 8 gange årligt.

Forbruget af ydelser i almen praksis er således relativt højt i et barns første leveår for derefter at falde frem mod 15-årsalderen, hvorefter forbruget stiger kontinuerligt med alderen.

Figur 8.7a Gennemsnitligt antal kontakter pr. borger fordelt på alder, 2001 og 2008		Figur 8.7b Spredning af kontakter inden for de enkelte aldersgrupper, 2007
Anm.: 8.6ab Aldersgrupperne 15-19 år, 20-24 år, 25-44 år, 45-64 år, 65-79 år og 80- år havde et maksimum på mere end 50 kontakter, hvorfor maksimum ikke fremgår af figuren.  Kilde: Danmarks Statistik.		Kilde: Lovmodellen.

I niveauet for det gennemsnitlige antal årlige lægekontakter pr. borger i Danmark på 7½ indgår der en betydelig forskel i spredningen af antal kontakter pr. borger, og der er kun relativt få borgere, der ingen lægekontakter har. En 15-19-årig havde i gennemsnit ca. 5 kontakter til almen praksis, jf. figur 8.7b. En fjerdedel af de 15-19-årige havde imidlertid kontakt til almen læge mindre end 2 gange og en fjerdedel havde kontakt mere end 7 gange. De 65-79-årige havde som nævnt i gennemsnit 12 kontakter til almen læge. En fjerdedel af denne gruppe havde kontakt mindre end 5 gange, medens en anden fjerdedel havde kontakt mere end 16 gange.

Borgere med flest kontakter til almen læge i aldersgruppen 0-4-årige havde 31 kontakter, medens dem med flest kontakter i aldersgruppen 5-14-årige havde 34 kontakter. For de øvrige aldersgrupper havde personerne med flest kontakter til almen læge mere end 50 kontakter. Den samlede andel af personer med mere end 50 kontakter årligt til almen læge udgjorde 0,5 pct., dvs. godt 20.000 personer i 2007.

Den gennemsnitlige lægekontakt pr. borger er steget med over 20 pct. i den relativt korte tidsperiode fra 2001 til 2008. I 2001 var borgeren i kontakt med lægen i gennemsnit 6 gange årligt. Stigningen i det gennemsnitlige antal kontakter pr. borger gælder for alle aldersgrupper, men stigningen er størst blandt børn og ældre, dvs. blandt de grupper, som i forvejen modtager betydeligt flere ydelser end det gennemsnitlige niveau. Denne udvikling har fundet sted parallelt med, at der løbende er sket forbedringer af helbredstilstanden blandt ældre, men også parallelt med den medicinsk-teknologiske udvikling i sundhedsvæsenet generelt.

Konsultationer hos den alment praktiserende læge er som nævnt vederlagsfrie med det offentlige som tredjepartsbetaler, dvs. en struktur som for den enkelte borger skjuler omkostningerne ved brugen af den praktiserende læge. Dele af forklaringen på niveauet og udviklingen for lægekontakter kan således ligge i incitamentsstrukturen og dermed adfærden på både efterspørgsels- og udbudssiden i almen praksis, jf. afsnit 8.1.

8.3.2 Udviklingen på enkelte øvrige praksisområder

Fysioterapi

De offentlige udgifter til den samlede fysioterapi i privat praksis er øget fra ca. 735 mio. kr. i 2001 til ca. 1 mia. kr. i 2008 svarende til en realvækst på ca. 35 pct., dvs. en gennemsnitlig realvækst på 4,5 pct. årligt, jf. figur 8.8a.^[5] Dekomponeres fysioterapien ses det, at de offentlige udgifter til vederlagsfri fysioterapi er steget realt med ca. 42 pct. i perioden, mens udgifterne til almindelig fysioterapi har haft en realvækst på ca. 25 pct., dvs. årlige gennemsnitsrater på hhv. 5 og 3 pct., jf. figur 8.8b.

Vederlagsfri fysioterapi udgør ca. 65 pct. af de samlede udgifter til fysioterapi over hele perioden, og væksten på i alt 200 mio. kr. i denne type af fysioterapi forklarer således den største del af den samlede stigning i de offentlige udgifter til området. Væksten i vederlagsfri fysioterapi skal ses i lyset af generelt høje vækstrater siden ordningen blev indført med finansloven for 1989.

Figur 8.8a Offentlige udgifter til fysioterapi, 2001-2008 (09-pl)		Figur 8.8b Real udgiftsudvikling i fysioterapi 2001-2008 (2001=100)

Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet.

Vederlagsfri fysioterapi adskiller sig fra den almindelige fysioterapi ved at være fuldt offentligt finansieret, såfremt visse kriterier er opfyldt, jf. bilag 1. Der er betydelig forskel i forbruget af ydelser pr. bruger for de to ordninger, jf. figur 8.9a. Størstedelen af brugerne af den almindelige fysioterapi modtog under 10 ydelser i 2007, mens der for brugerne af vederlagsfri fysioterapi var en betydelig spredning i antallet af ydelser.

Figur 8.9a Fordelingen af antal ydelser pr. bruger for vederlagsfri fysioterapi og almindelig fysioterapi, 2007		Figur 8.9b Gennemsnitlig årlig realvækst i udgifter til vederlagsfri og almindelig fysioterapi fordelt på bidrag fra flere brugere og højere forbrug pr. bruger (2001-2007)

Kilde: Lovmodellen.

Væksten i udgifterne i perioden 2001-2007^[6] for almindelig fysioterapi skyldtes primært, at flere borgere behandles, mens det for vederlagsfri fysioterapi i langt højere grad skyldes et højere forbrug pr. bruger, dvs. at de samme borgere behandles mere, jf. figur 8.9b.

Tendensen til, at den almindelige fysioterapi spredes til en større andel brugere og målgrupper, skal desuden ses i lyset af, at den vedrører behandlinger med offentlige tilskud på 40 pct. til fx øvelsesterapi, varmebehandlinger og ledoptræning. I forhold til vederlagsfri fysioterapi blev målgruppen herfor udvidet til også at omfatte personer, der har en funktionsnedsættelse som følge af en progressiv sygdom fra 1. august 2008.

Psykologhjælp

Som nævnt udgør udgifterne til psykologhjælp kun en relativ lille andel af de samlede sygesikringsudgifter på praksisområdet. Offentlige udgifter til psykologhjælp er imidlertid det delområde, der med en realvækst på godt 110 pct. i perioden 2001-2008, har oplevet størst udgiftsvækst i hele praksissektoren, jf. figur 8.4b. Bl.a. kan udviklingen fra 2007 til 2008 med en realvækst på 28 pct. forklares som følge af indførslen af tilskud til nye målgrupper inden for psykologhjælp.

Henvisningen til psykologbehandling dækker som udgangspunkt højest 12 konsultationer pr. behandlingsforløb. Denne limiteringsgrænse ses tydeligt af ydelsesfordelingen i 2007, jf. figur 8.10a. Personer, der behandles for depression, kan dog genhenvises, således at tilskud ydes for 12 ”nye” konsultationer osv. I forhold til psykologhjælpen er det årlige vækstbidrag næsten udelukkende forklaret ved flere brugere, og tendensen er således en udvidelse af tilskud til psykologhjælp til flere målgrupper, jf. figur 8.10b. Det skal bl.a. også ses i lyset af et stigende efterspørgselspres på dette område.

Figur 8.10a Fordelingen af antal ydelser pr. bruger for psykologhjælp, 2007		Figur 8.10b Gennemsnitlig årlig realvækst i udgifter til psykologhjælp fordelt på bidrag fra flere brugere og højere forbrug pr. bruger, 2001-2007

Kilde: Lovmodellen.

Offentlige tilskud til behandling ved praktiserende psykolog er det seneste eksempel på et forholdsvist nyt område, hvor udvidelser i målgruppen har resulteret i en markant realvækst i de offentlige udgifter, og er således med til at skabe et udgiftspres trods områdets relative lille andel i forhold til den samlede praksissektor, jf. tabel 8.4 nedenfor. Udgiftsudviklingen er således også forklaret ved en politisk beslutning om at tilbyde psykologhjælp til nye og bredere målgrupper.

Kiropraktik

Frem til og med 2003 var der ligeledes limitering i forhold til kiropraktik, idet det offentlige tilskud blev givet til højst 5 behandlinger og 1 røntgenundersøgelse inden for en periode på 12 måneder. Denne begrænsning blev ophævet i 2004, hvorefter der kunne ydes det antal behandlinger, kiropraktoren finder nødvendigt med tilskud, jf. tabel 8.4.

Figur 8.11a Fordelingen af antal ydelser pr. bruger for kiropraktik, 2003 og 2007		Figur 8.11b Udviklingen i udgifter til kiropraktik 2001-2008 (2001=100)

Kilde: Lovmodellen.

Afskaffelsen af limitering i kiropraktik ses tydeligt i fordelingen af ydelser pr. bruger hos kiropraktor i 2003 og 2007. I 2003 havde størstedelen af brugerne et forbrug på 5 ydelser eller derunder, mens andelen af brugere med et forbrug over 5 ydelser stiger mærkbart fra 2007, jf. figur 8.11a. De nye regler er ligeledes forbundet med en betydelig stigning i udgiften til kiropraktik, som stiger med 30 pct. fra 2003 til 2004, svarende til en stigning på ca. 23 mio. kr., jf. figur 8.11b.

Tiltag og ordninger påvirker offentlige udgifter til praksissektoren

Over halvdelen af væksten i de offentlige udgifter på praksisområdet skyldes nye ydelser og ordninger samt en øget udgift pr. bruger gennem bl.a. gennem højere honorarer, afsnit 8.2. Ud over fravær af de traditionelle reguleringsmekanismer og dermed den særlige incitamentsstruktur på området ligger en del af forklaringen ligeledes i de politiske beslutninger og dermed prioriteringer i forhold til udbredelse af ordninger til bestemte målgrupper mv. Tilsammen skaber disse faktorer en særlig dynamik og selvforstærkende effekt i praksissektoren og dermed i de offentlige udgifter på området.

Over de seneste år har der været konkrete eksempler på indførsel af nye ordninger og ydelser samt andre overenskomsttiltag inden for praksissektorens delområder, som har haft en effekt i forhold til de offentlige udgifter til praksissektoren, jf. tabel 8.4.

Tabel 8.4
Eksempler på tiltag samt nye ordninger og ydelser med udgiftsdrivende effekt

Område	Ændring	Effekt på offentlige udgifter	Adfærdseffekt
Vederlagsfri fysioterapi	Indførelsen af vederlagsfri fysioterapi til fysisk handicappede skete i forbindelse med Finansloven for 1989. Siden er adgangen til ordningen blevet udvidet, senest med Finansloven for 2008, hvor persongruppen blev udvidet til også at omfatte personer med funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom.	Ordningen blev oprindeligt budgetteret til ca. 30 mio. kr. (svarende til ca. 50 mio. kr. i 09-pl) ved ordningens start i 1989. De offentlige udgifter er løbende forøget betydeligt. I 2008 udgjorde udgifterne til vederlagsfri fysioterapi ca. 650 mio. kr. (09-pl), dvs. ca. 13 gange mere end det budgetterede i 1989.	Med ordningens og dens udvidelser er der sket en substitution fra ydelser med tidligere 40 pct. tilskud til ydelser med 100 pct. tilskud.
Psykologhjælp	Tilskud til behandling ved psykolog for personer, der har været udsat for en traumatisk hændelse, blev indført i 1992. Tilskud til psykologhjælp er sidenhen udvidet til større og bredere persongrupper. Ordningen er siden 1992 flere gange blevet udvidet til at omfatte flere typer af traumatiske hændelser og inkluderer dermed flere målgrupper. Fx blev der afsat midler i forbindelse med aftale om regionernes økonomi for 2008 til en forsøgsordning vedr. tilbud om psykologbehandling til personer i aldersgruppen 18-37 år med let til moderat angst. Med Finansloven (satspuljen) for 2008 blev der afsat yderligere midler til udvidelse af ordningen med tilskud til psykologbehandling af voksne med let til moderat depression. I 2009 blev der afsat yderligere midler (25 mio. kr.) til udvidelse af ordningen således, at den fra medio 2010 også omfatter voksne med let til moderat angst.	Offentlige udgifter til ordningen er steget fra ca. 6 mio. kr. (09-pl) i 1992 til godt 140 mio. kr. (09-pl) i 2008, dvs. en gennemsnitlig årlig realvækst på over 20 pct. Dertil kommer, at den fulde udgiftseffekt fra de seneste udvidelser i 2008 endnu ikke indgår i udgiftsopgørelserne.	I 1992 var der godt 10.000 kontakter til psykologer over sygesikringen, medens tallet i 2008 var vokset til godt 300.000 kontakter. I lyset af udviklingen på området vil der med ordningens nye ændringer og udvidelser i 2008 være tale om en endnu større og bredere gruppe af befolkningen, som kan tilbydes tilskud til behandling, end i 1992.
Kiropraktik	I en revideret overenskomst for kiropraktik i 2004 aftalte parterne, at den tidligere limitering på antallet af behandlinger blev ophævet, således at der fremover kunne ydes det antal behandlinger, som kiropraktoren skønner nødvendigt.	I perioden 2000-2008 var den årlige gennemsnitlige realvækst for offentlige udgifter til kiropraktik ca. 4 pct. Isoleret set udgjorde realvæksten fra 2003 til 2004 ca. 30 pct., hvilket i høj grad må skyldes ændringerne i limiteringen.	Brugen af kiropraktiske ydelser stiger sfa. ændringen i 2004. Fra at stige med 3 pct. i årene 2000-2003 springer væksten i 2003-2004 til ca. 50 pct.

At der sker en vækst på delområderne som følge af nye ordninger, herunder bl.a. vederlagsfri fysioterapi og psykologordningerne, ud over det aftalte og budgetterede kan ligeledes skyldes, at der henvises flere patienter til ordningerne end oprindelig forudsat. Og det skal ses i forhold til det generelt stigende efterspørgselspres på denne type sundhedsydelser.

Udviklingen på praksisområdet siden 2001 har således betydet, at der er blevet ”mere af det hele” – borgerne kontakter lægen oftere, der er kommet nye ydelser med offentlige tilskud, ydelserne er udstrakt til flere brugere og målgrupper og ydelserne er generelt blevet dyrere. Serviceniveauet for den gennemsnitlige borger er dermed øget.

Ud over muligheden for statslig prioritering og regulering af praksissektoren har regionerne også visse instrumenter i forhold til styringen af de offentlige udgifter, jf. boks 8.6.

 

Bilag 1. Tilskudsregler i praksissektoren

Tilskudsreglerne under sygesikringen på hovedområderne inden for praksisområdet er forskellig alt afhængig af ydelse/område, og er løbende blevet ændret.

Tabel 8.5
Kort beskrivelse af den eksisterende tilskudsstruktur for ydelser i praksissektoren

Praksis- sektoren	Ydelse	Veder- lagsfrit	Tilskud
Alment praktiserende læge	Ydelser i almen praksis, herunder konsultation mv.	Ja	100 pct.1)
Praktiserende speciallæge	Ydelser efter henvisning fra alment praktiserende læge.	Ja	100 pct.
Tandlæge	Forebyggende og behandlende tandpleje for børn og unge under 18 år.2)	Ja	100 pct.
	Udvalgte behandlinger hos tandlæge for personer over 18 år, herunder regelmæssig diagnostisk undersøgelse (RDU) mv.	Nej	40 pct. af honoraret for de fleste typer af diagnostiske undersøgelser samt enkelte typer af rodbehandling, operative indgreb mv. Unge mellem 18 og 25 år får dog et tilskud på 65 pct. til RDU og kontrol RDU. Tilskudsandelen udgør mindre end 40 pct. ved røntgenundersøgelser, fyldninger, tandudtrækninger samt nogle typer af rodbehandlinger og operative indgreb mv. Den samlede offentlige finansiering af de sygesikringsbaserede ydelser udgjorde i 2006 31,6 pct.
Øvrige sundhedsydelser
Fysioterapi	Ydelser efter lægehenvisning omfatter bl.a. øvelsesterapi, massage, varmebehandlinger, og ledoptræning. Henvisning er kun gyldig, hvis fysioterapeuten modtager den senest to måneder efter, den er udstedt.	Nej	Ca. 40 pct. af honorar.
	Personer med varigt svært fysisk handicap og personer med fysisk funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom.	Ja	Dertil kommer ridefysioterapi, som er fuldt tilskudsberettiget, såfremt kriterierne for vederlagsfri fysioterapi opfyldes. Såfremt patienten er blind eller svagtseende, kan der henvises til ridefysioterapi med tilskud på op mod 80-90 pct.
Kiropraktik	Kiropraktisk behandling kan bl.a. omfatte undersøgelse, røntgen, træning og rehabilitering, behandlingsplanlægning mv. Tilskud til kiropraktisk behandling kræver ikke lægehenvisning og ydes til det antal behandlinger, der skønnes nødvendigt.	Nej	Ca. 20 pct. af honoraret til patienternes undersøgelse og behandling. Særlige tilskud på ca. 25 pct. til personer med kroniske lidelser i bevægeapparatet, som kræver en ekstraordinær tidskrævende og langvarig behandling.
Fodterapi	Der ydes tilskud til fodterapi efter lægehenvisning.	Nej	60 pct. for patienter med sukkersyge og patienter med svær leddegigt. 50 pct. til behandling af nedgroede negle med neglebøjle, dog højst 14 moduler inden for en 12 måneders periode. 50 pct. til behandling af patienter med arvæv.
Psykologhjælp	Der ydes tilskud til behandling hos psykolog efter lægehenvisning til flg. grupper: 1) røveri, volds- og voldtægtsofre, trafik- og ulykkesofre; 2) pårørende til alvorligt psykisk syge; 3) personer ramt af en alvorligt invaliderende sygdom; 4) pårørende til personer, der er ramt af en alvorligt invaliderende sygdom; 5) pårørende ved dødsfald; 6) personer, der har forsøgt selvmord; 7) personer der har fået foretaget provokeret abort efter 12. graviditetsuge; 8) personer der har været ofre for incest eller andre seksuelle overgreb inden det fyldte 18. år eller 9) 18-37-årige med en let til moderat depression.	Nej	Ca. 60 pct. af psykologens honorar. Der kan højst ydes tilskud til 12 konsultationer, med mulighed for en ny henvisning. Henvisningen (undtaget ved incest og depression) skal normalt udstedes senest 6 måneder efter den begivenhed, der er årsag til henvisningen.

Anm.: Det gælder generelt for alle ydelser med tilskud, at der via sociallovgivningens regler kan ydes et særligt tilskud (helbredstillæg) til pensionister, som er økonomisk vanskeligt stillede dvs. typisk folkepensionister med begrænset disponibel formue og begrænsede indtægter ud over pension. Helbredstillæg udgør op mod 85 pct. af pensionistens egen andel af udgiften på sundhedsydelsen. Hertil kommer støtte efter lov om aktiv socialpolitik §98, hvormed kommunerne kan yde støtte til nødvendig behandling, som ikke ydes efter anden lovgivning
1) Hos de alment praktiserende læger er der dog egenbetaling for sikringsgruppe 1-patienter for særlige ydelser, herunder influenzavaccinationer, særlige vaccinationer i forbindelse med udlandsrejser, helbredsattester mv.
2) Kommunerne finansierer 100 pct., når praktiserende tandlæger er en del af det kommunale tilbud. 16-17-årige har frit valg, som finansieres 100 pct. af kommunerne. Endelig har personer under 16 år frit valg med 65 pct. kommunal finansiering og 35 pct. egenbetaling. Udgifterne er således ikke en regional udgift, men en del af den kommunale børne- og ungdomstandpleje.

---

[1] De faldende udgifter til fodterapi kan bl.a. skyldes, at indberetningen af udgifter ikke har været konsistent over perioden, idet der på området har været konflikt siden 2005.

[2] Perioden er afgrænset til 2001-2007 pga. beregninger baseret på Lovmodellen, hvori 2007 er seneste år, der er inkluderet.

[3] Idet beregningerne er baseret på Lovmodellen og dermed ekskl. basishonorar afviger dette skøn fra den samlede årlige vækstrate på praksisområdet på i alt 3 pct., jf. ovenstående.

[4] Kontakter inkluderer alle lægehenvendelser dvs. inkl. alm. besøgskonsultationer, e-mailkonsultationer, telefonkonsultation, vagtlægebesøg mv.

[5] Der er en mindre forskel i udgifter til fysioterapi i 2001 i forhold til tabel 8.1, som kan skyldes afgrænsningen af fysioterapi i de to datakilder.

[6] Periodeafgrænsning er her 2001-2007 grundet beregninger baseret på Lovmodellen.

[7] Beslutninger vedr. praksissektoren træffes primært i paritetisk sammensatte samarbejdsudvalg, hvor beslutninger træffes i enighed. Under hvert overenskomstområde er der således nedsat samarbejdsudvalg både lokalt (dvs. i regionen) og centralt (dvs. på landsplan) bestående af repræsentanter fra overenskomstens parter.